Permohonan Izin Praktek Tukang Gigi

Nomor : Jakarta, ....................................200
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Praktek
Tukang Gigi Kepada Yth,
Kepala Suku Dinas Pelayanan Kesehatan
Kotamadya Jakarta Utara
Jl. Yos Sudarso No. 27 - 29
Di -
Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ...................................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................................................................
Pekerjaan/ Jabatan :..................................................................................................................................
Alamat : Jl ..............................................................................................................................
RT .......................RW.................. Kel ......................................................................
Kecamatan ................................................................................................................
Telp / HP ............................................................................................. ( Harus diisi )
Dengan ini saya mengajukan permohonan Izin Praktek Tukang Gigi :
Jenis Pengobatan : .................................................................................................................................
Alamat : Jl ..........................................................................................................................
RT ................ RW ............. Kel .............................................................................
Kecamatan ......................................................................................................
Telp / HP ............................................................................ ( Harus diisi )
Hari dan Jam Praktek : ..........................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan, Saya melampirkan syarat-syarat yang dibutuhkan, sesuai dengan kelengkapan . Besar harapan saya, semoga dapat kiranya mengabulkan permohonan saya dalam waktu yang tidak terlalu lama.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya, Saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya
Materai
Rp 6000,-
.
...............................
SURAT PERSETUJUAN TETANGGA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing :
1. Nama : …………………………………………………………. ( Tetangga sebelah kiri )
Alamat : ………………………………………………………….
2. Nama : …………………………………………………………. ( Tetangga sebelah kanan )
Alamat : ………………………………………………………….
3. Nama : …………………………………………………………. ( Tetangga sebelah depan )
Alamat : ………………………………………………………….
4. Nama : …………………………………………………………. ( Tetangga sebelah belakang )
Alamat : ………………………………………………………….
Sebagai tetangga, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan atas adanya kegiatan Perusahaan/Usaha ……………………………………………………….. dialamatkan jalan........................ ..............………………………....………............... RT............RW........... Kelurahan.................................................... Kecamatan ……………………………………. Dengan catatan bahwa kegiatan perusahaan tersebut tidak menimbulkan gangguan terhadap lingkungan disekitarnya.
Demikian agar yang berkepentingan maklum adanya.
Jakarta, …………………….
1. …………………………..
2. …………………………..
3. …………………………..
4. …………………………..
membenarkan bahwa nama-nama Membenarkan bahwa nama-nama
tersebut diatas adalah benar-benar tersebut diatas adalah benar-benar
tetangga yang bersangkutan tetangga yang bersangkutan
Ketua RW ……………………… Ketua RT ………………………
_____________________________ _____________________________
Nama jelas Nama jelas
Nomor : Jakarta, …………………………….