Pemohonan Izin Pedagang Eceran Obat

Nomor : Jakarata,
Lampiran :
Hal : Pemohonan Izin Kepada
Pedagang Eceran Obat Yth Kepala Suku Dinas Pelayanan Kesehatan
Kotamadya Jakarta Utara
di
Jakarta
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Pedagang Eceran Obat dengan data-data sebagai berikut :
1. Data Pemohon
1.1 Nama :
1.2 Alamat :
2. Data Toko Obat
2.1 Nama :
2.2 Alamat :
Kel. Kec.
Tel. Fax.
3. Data Penanggung Jawab Teknis
3.1 Nama :
3.2 Alamat :
3.3 Nomor SIK :
Bersama Permohonan ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
Hormat Kami
Materai
Rp 6000
& stempel
( )