SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama | : | |
Jenis Kelamin | : | |
Tempat / Tgl. Lahir | : | |
Warga Negara | : | |
Agama | : | |
Pekerjaan | : | |
Tempat Tinggal | : | Jl. …………………………………………..……………………………………. RT. …… RW….. Kel. …………………, Kec. ……………………… Kota Administrasi Jakarta Utara |
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar masih perjaka (Bujang) / gadis (Perawan).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.
Jakarta, ……………………….
Yang menyatakan,
Materai 6000
(…………………….)
